La Gaceta Jurídica

Modelo de informe pericial en psiquiatría forense

En primer lugar se hace referencia a la edad del informado, el lugar donde ha sido explorado, así como la fecha de la primera exploración y sucesivas. No es necesario poner fechas de las exploraciones, pero si dar un número aproximado de las visitas.

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La psiquiatría forense FOTO: proyectosentido.es

La Razón (Edición Impresa) / Jorge Núñez de Arco*

00:00 / 17 de enero de 2016

Características del informe

El informe pericial contiene la información del peritaje que se ha llevado a cabo previamente y, por tanto, es el instrumento de comunicación entre la Psiquiatría y el Derecho.

Materializa las respuestas a las cuestiones sobre las que se pregunta al perito psiquiatra, por lo que deberá estar configurado y confeccionado de manera que proporcione, de forma comprensible a los sistemas jurídicos, la información psicológica operativa para las decisiones jurídicas en las distintas áreas del Derecho.

Parte inicial

Se trata de un encabezamiento inicial en el que se especifica los datos de filiación de los peritos, titulaciones y otras referencias sobre su ejercicio profesional.

Contiene, asimismo, los datos de la persona, entidad jurídica o institución que ha solicitado dicho informe, así como los detalles (numeración, fecha, etc.) del expediente a nivel administrativo o bien de los pormenores de archivo del juzgado. Citando en ese caso textualmente lo que se solicita de nuestra pericia.

Finalmente, aparece el nombre de la persona objeto del peritaje psiquiátrico. Por ejemplo: D. JORGE NÚÑEZ DE ARCO, doctor en Medicina, especialista en Psiquiatría, profesor de la Facultad de Psicología, expsiquiatra del Hospital Psiquiátrico Peni- tenciario y D. LUIS FERNANDO PÉREZ TORRES, licenciado y doctor en Medicina y Cirugía, especialista en Psiquiatría y en medicina familiar y comunitaria, INFORMAN A LA AUDIENCIA PROVINCIAL DE SEVILLA, Sección Primera, N1 de rollo 3166/96, ídem, causa S0 2/96, del Juzgado de Coria 2, en relación a la solicitud de informe  pericial acerca de “la salud mental actual y si en el momento de los hechos estaba en el uso de su capacidad mental” de (nombre completo del informado).

Parte expositiva

En primer lugar se hace referencia a la edad del informado, el lugar donde ha sido explorado, así como la fecha de la primera exploración y sucesivas. No es necesario poner fechas de las exploraciones, pero si dar un número aproximado de las visitas.

Antecedentes personales

En este apartado se incluye información de dos tipos, ambas ordenadas cronológicamente:

1. Aspectos biográficos.

Por un lado, aquí se incluiría datos de tipo evolutivo, gestación, parto, problemas neonatales, enfermedades infantiles.

Escolarización, integración en el medio escolar y nivel de estudios adquirido.

Servicio Militar (en su caso), que también es buen índice de adaptación.

Historia laboral del informado, cambios de empleo si los ha habido, motivos, nivel de integración en el medio laboral, etc.

Relaciones amistosas y afectivas.

Historia familiar del informado, relaciones con padres, hermanos, matrimonio, relación con el cónyuge, con los hijos, etc.

2. Patobiografía.

Incluye el historial patológico del informado, enfermedades padecidas por éste, tanto de naturaleza psíquica como orgánica.

Para la confección de este apartado se recaba los informes de otros especialistas, informes de ingresos y altas en hospitales, de los servicios de urgencias, recetas de medicamentos, certificados médicos, informes de médicos de empresa, etc.

Se ordena cronológicamente detallando fecha del documento, nombre del facultativo, especialidad, lugar donde se emite el informe y, a continuación, se extrae de forma textual los datos de interés que aparecen en dicho informe: exploración, diagnóstico y conclusiones.

Antecedentes familiares

En este apartado se hace referencia a la existencia de antecedentes patológicos en la familia, fundamentalmente en lo que se refiere a enfermedades psíquicas.

Dependiendo del caso a tratar, se incluirá menos o más datos. En ocasiones es muy importante ofrecer datos de antecedentes psiquiátricos, como el caso de una esquizofrenia.

Psicopatología actual

En primer lugar, se hará referencia a una visión general del aspecto del sujeto, cómo se presenta a la entrevista, vestimenta, aseo, constitución, etc.

Comportamiento durante la exploración, si se muestra colaborador, defensivo, agresivo, etc.

A continuación, se hacer referencia a la psicopatología que el informado presenta en el momento de la exploración, en las siguientes áreas:

Nivel de conciencia. La lucidez de conciencia es un dato de capital importancia para que se pueda opinar sobre la imputabilidad del paciente. La exploración del nivel de conciencia valora dos momentos distintos, el nivel de conciencia en el mismo momento en que se realiza la exploración y el posible nivel de conciencia en el momento que ocurrieron los hechos delictivos; en este último caso la observación no sería directa, sino que se haría en base al relato del paciente y de los posibles testigos.

Orientación espacial y temporal en el momento de la exploración. En este caso igualmente se puede sacar conclusiones del nivel de orientación espacial y temporal en el momento de los hechos por las características del relato del informado y de los testigos

Afectividad. Habrá que valorar la existencia de patologías en esta área, tristeza, indiferencia, pérdida de ilusión vital, ideas de suicidio, síntomas de ansiedad somática, síntomas de ansiedad psíquica. Habrá que valorar, además, la existencia de psicopatología que permita llevar al diagnóstico de un posible síndrome depresivo: insomnio, anorexia, trastornos en la sexualidad, etc. Curso del pensamiento. Existencia de pensamiento disgregado, prolijo, ideofugitivo, inhibido, bloqueos (...). Muy relacionado con el nivel de conciencia, memoria, inteligencia, etc., su alteración, en ausencia de afectación de estas funciones, indica una posible afectación de carácter psicótico.

Contenido del Pensamiento. Ideas delirante, ideación paranoide (...).

Percepción. Presencia de alucinaciones, ilusiones (...).

Lenguaje (forma y contenido). Tenso, suspicaz, verborreico, enlentecido, con disartria o disfemia (tartamudez).

Inteligencia. A través de las entrevistas clínicas se puede estimar un nivel de inteligencia general, aunque lo correcto es utilizar pruebas psicométricas adecuadas que permitan calcular el nivel intelectual y el índice de deterioro cognitivo que puede presentar el sujeto.

Memoria. De la entrevista se puede obtener datos acerca de la memoria a corto y a largo plazo, así como de la existencia de dificultades para concentrarse y problemas para mantener la atención en una actividad selectiva.

Fundamentos psicobiológicos

En éstos se incluye los fundamentos médicos, biológicos o de otro tipo de información que vamos a utilizar en las reflexiones. Se pretende ilustrar al tribunal sobre algo que nos servirá para documentar nuestra reflexión médica o reflexión médico legal. Es decir, aportar información necesaria para que nuestras afirmaciones tengan validez científica en las conclusiones.

Estudios psicológicos

Habitualmente se explora dos áreas: personalidad e inteligencia.

Los tests psicológicos con más frecuencia utilizados por nosotros son:

Personalidad

-Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (mmpi). Fue ideado por Hathaway y McKinley en la Universidad de Minnesota con objeto de contribuir al diagnóstico diferencial de las enfermedades mentales, aunque luego se observó su interés en el estudio de los rasgos de personalidad.

Está compuesto por 550 frases que el sujeto debe clasificar como verdaderas o falsas, referidas a sí mismo. 

El análisis de las respuestas conduce a un perfil de puntuaciones sobre las diez escalas principales que poseen nombres clínicos y que deben interpretarse psicológicamente. Hipocondría, depresión, histeria, desviación psicopática, masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, manía e introversión social. Existen cuatro escalas de validez: no sabe (?), mentira (L), fiabilidad (F) y distorsión (K). Por último están las escalas secundarias, fuerza del yo, dependencia, dominancia, responsabilidad y control.

Varios autores han desarrollado numerosas escalas que figuran en manuales especializados: escalas de ansiedad, prejuicio, hostilidad, inadaptación social.

Uso en los casos delictivos

Se ha discutido mucho sobre el uso del mmpi en las salas de los tribunales, en especial en Estados Unidos. Es evidente que, si se acepta su uso, a menudo puede hacer variar de forma importante y decisiva un caso delictivo.

Sin embargo, el uso del mmpi puede ser de gran ayuda, ya que puede sostener la defensa de un imputado de manera que pueda demostrarse una enfermedad y, por consiguiente, una atenuante o un grado de imputabilidad.

El mmpi puede dar una base fiable una variedad de opiniones especialistas en la litigación delictiva.

Por otra parte, ya se usa cada vez más los perfiles del mmpi en casos judiciales para mostrar que es improbable que él o ella cometieran el crimen, porque no presentan un perfil asesino.

Por ejemplo, en Indiana, Estados Unidos, la corte de apelación en el Estado de Byrd, 579 N.E.2d 457 (Ind. App. 1 Dist. 1991), permitió a la introducción de resultados de mmpi mostrando que el perfil psicológico del demandado delictivo era, “a sabiendas”, incoherente con el requisito mental de una persona capaz de asesinar.

El testimonio psicológico puede proporcionar el testimonio pertinente para ayudar al juez o a un jurado a decidir si el demandado tenía un estado mental normal en el momento de los hechos. O bien las características de la personalidad en el momento del suceso.

Por otra parte, es uno de los pocos cuestionarios que, aparte de tener una escala de fiabilidad, es susceptible de repetirse por la parte contraria y encontrar los mismos perfiles. Lo que lo hace mas objetivo y, por tanto, aumenta su credibilidad.

-Rorschach. Esta técnica fue publicada en 1912 y aún es la que más se emplea en la actualidad.

El material del test consta de 10 láminas numeradas que presentan unas manchas de tinta simétrica, de las que la II y la III están en gris y rojo, la VIII, IX y X en varios colores y el resto en gris de diferentes tonalidades.

En cada una de las láminas se le pregunta al sujeto, “¿qué es esto?” Se anota el tiempo de reacción, todas las respuestas del sujeto, los comentarios, gestos etc.

Una vez elaborado el protocolo de respuestas su análisis pasa por tres fases:

a) Notación. Consiste en analizar la respuesta desde, al menos, cuatro aspectos: localización, determinantes, contenido y popularidad.

De esta manera la respuesta queda reducida a un conjunto de cuatro siglas que resumen las características y que varían de un sistema de notación a otro, aunque en el momento actual se impone el denominado sistema comprensivo de Exner.

b) Cómputo. En esta fase se obtiene el psicograma o síntesis cuantitativa de los resultados.

c) Valoración. La fase de valoración exige descubrir los signos que definen el nivel intelectual del sujeto, su estado afectivo, los rasgos de su personalidad, sus complejos y fantasías inconscientes y los indicadores de algún síndrome psicopatológico: demencia, esquizofrenia, manía, depresión, neurosis, síndromes orgánicos, etc.

Inteligencia

-Escala de inteligencia de Wechsler para Adultos (wais). Esta escala y su versión para niños (wich) es la más utilizada del mundo como instrumento de medida de la inteligencia. Se trata de una batería de tests, es decir, está formada por varias pruebas de diferente tipo.

Están inspiradas en los que utilizaron Binet y Simon, revisadas posteriormente por Terman y Merril en la Universidad de Stanford.

La forma wais (adultos) consta de 11 subtets divididos en:

.Subtests verbales. Información, comprensión, aritmética, semejanzas, memoria de dígitos y vocabulario.

.Subtests manipulativos. Clave de números, figuras incompletas, cubos de Kohs, historietas y rompecabezas.

La aplicación de esta prueba nos permite obtener:

.Un ci verbal, derivado de la suma de todos los subtests verbales.

.Un ci manipulativo, obtenido de la suma de los subtets manipulativos.

.Un ci total, resultante de la valoración de toda la prueba.

.Un Indicie de Deterioro Intelectual.

-Escala de Alexander. Esta escala aprecia la inteligencia práctica, facilidad de adaptación a distintos ambientes y situaciones y la aptitud para llevar a la práctica las enseñanzas teóricas.

Está compuesta por tres pruebas, dos de ellas clásicas: cubos de Kohs y construcción de cubos; y otra, Passalong original.  Está considerada por diferentes autores como una de las mejores escalas de ejecución y ha sido aplicada con mucho éxito tanto en España como en el extranjero.

La prueba de Passalong puede ser aplicada de manera aislada como una estimación de la inteligencia práctica. Según Cattell, ésta es una de las mejores de ejecución, pues no implica destreza manual, no está afectada por experiencias anteriores y tiene una alta correlación con los tests de inteligencia.

Otras escalas

-Escala de Hamilton para la ansiedad.

-Escala de Hamilton para la depresión.

-Mini-mental state test. Consiste en una breve escala para valoración de las funciones cognitivas que ha demostrado su utilidad en la detección precoz de las alteraciones en dichas funciones y que muestra buena correlación con instrumentos de inteligencia psicométricos (wais).

Valora las funciones de orientación temporo-espacial, memoria inmediata y reciente, atención, cálculo, capacidades viso-constructivas y algunos aspectos del lenguaje. La puntuación máxima en esta escala es de 30 puntos, se considera a las puntuaciones por debajo de 24 como indicativas de deterioro intelectual grave y entre 24 y 28 de deterioro leve. En pacientes de más de 65 años de 20 a 24 puntos orienta hacia un deterioro leve y de 16 a 20 puntos de deterioro grave. Esta escala ha sido validada en lengua castellana (Lobo y cols. 1989).

Parte reflexiva

Consideraciones clínicas

En este apartado se realiza una integración de todos los datos obtenidos con anterioridad, entrevistas realizadas al sujeto, a los familiares, testigos, etc.

Resultados de los estudios psicológicos, prácticas y resultados de otras pruebas médicas complementarias que se haya considerado oportuno realizar. En base a ello, se establece una conclusión en forma de diagnóstico que debe ajustarse a los criterios y códigos de las actuales clasificaciones diagnósticas DSM-IV y CIE-10.

La DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases) se encuentra en su cuarta edición. Igualmente, exacta es la clasificación de la Organización Mundial de la Salud CIE-10. Entre ambas clasificaciones existen importantes analogías, siendo casi equiparable la utilización de una u otra.

La ventaja de utilizar estas clasificaciones es obvia, ya que obliga a objetivar el diagnóstico y permite un entendimiento entre los distintos especialistas.

Se debe indicar si dicha enfermedad o trastorno es de tipo endógeno o bien si es reactiva a alguna situación vivencial del sujeto; además, es conveniente establecer el curso de dicho trastorno y el pronóstico del mismo.

El diagnóstico sería la piedra angular de la pericia, aunque no es el objetivo primordial de la misma, que es, como es bien sabido, la evaluación de la conducta.

Consideraciones médico-legales

Aquí se incluye el resultado de la pericia llevada a cabo y, fundamentalmente, respondiendo a lo preguntado por la autoridad o parte que solicitó el informe.

Es en este apartado donde tendremos que establecer las relaciones de sentido entre la conducta y la enfermedad. En esta sección es necesario establecer si el trastorno o enfermedad anteriormente diagnosticado (si lo hubiere) o si la situación vivencial en el momento de los hechos produjo una disminución, anulación y discreto descenso de su capacidad de querer, entender y obrar y si hubo una disminución del nivel de conciencia de la realidad en esos momentos.

En general, se recomienda que el perito no maneje términos como imputabilidad, semiimputabilidad u otros términos legales, cuyo manejo debe reservarse para la interpretación del jurista.

Se incluye también en este título otras cuestiones en relación a la finalidad del informe: peligrosidad potencial, fiabilidad de las declaraciones, conveniencia de internamientos, de tratamientos, etc.

Conclusiones

Las conclusiones deben recoger de forma clara y concisa todo lo argumentado a lo largo del informe. En general, debe responder a una serie de cuestiones:

-Diagnóstico. Se ajusta a las nosografías en uso (DSM-IV y CIE-10).

-¿Padece el informado una enfermedad Mental?

-¿En qué medida dicha enfermedad afecta a las funciones psíquicas?

-Si ha sido coincidente con los hechos.

-Si está vinculado a los hechos.

-Otras cuestiones concretas que se pregunte (imputabilidad, capacidad de autocontrol, peligrosidad, necesidad de tratamiento o medidas de protección, etc.)

Las conclusiones tienen gran importancia, por lo que se precisa una redacción que permita, por un lado, sintetizar nuestra opinión profesional y, por otro, que se entienda no solo por los jueces técnicos sino por los jueces populares o por un jurado no técnico

*    Es abogado, autor del libro El informe pericial en Psiquiatría Forense, 2001, Ed. Universidad de San Andrés, Maestría de Medicina Forense, Pág. 131-142.

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