La salud de mujeres y hombres es diferente y desigual. La diferencia es biológica y atendible, la desigualdad se manifiesta en injusticias y en la disyuntiva de salud o de sufrir, enfermar o morir por causas evitables. El acoso, la violencia y la discriminación contra las mujeres están en el centro de la escena en Bolivia y hay creciente determinación a favor de un cambio.

En el sector salud, las desigualdades se expresan en exclusión y discriminación en el acceso a los servicios. Hubo mejoras. Bolivia redujo la pobreza, mejoró la distribución del ingreso e implementó programas de atención primaria que impactaron en indicadores de salud como uso de anticonceptivos modernos, tasas de fecundidad, atención prenatal y partos atendidos por personal calificado. Por ejemplo, el acceso a la atención del parto por personal calificado entre 2003 y 2016 mejoró sustantivamente, ya se ubica en el rango promedio de Latinoamérica, y la mejora en municipios pobres y mujeres sin escolaridad ha sido significativamente superior al promedio. Sin embargo, aún es notable el rezago o subregistro en indicadores claves como muertes maternas, las disparidades persistentes entre mujeres indígenas y las que tienen al castellano como lengua materna, y muy especialmente, las todavía altas tasas de embarazos en adolescentes vinculados a distintas formas de violencia de arraigo cultural.

El informe del Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer de 2015 ha reconocido importantes avances en materia legislativa e institucional y observó con preocupación la falta de apoyo administrativo a estos procesos. Desde 2015 a la fecha se ha avanzado ciertamente en el orden institucional, pero aún las situaciones de violencia de género, incluyendo feminicidios, ostentan una de las más altas prevalencias entre los problemas de salud. Las relaciones de poder en el marco de la salud muestran  asimetrías de género nítidas en el ámbito de la salud sexual y reproductiva.  El dominio sobre el cuerpo de la mujer y su sexualidad se manifiesta, tanto en el ámbito familiar como en el institucional, donde la ideología patriarcal limita la capacidad de autonomía y desarrollo personal.

Pese a los avances institucionales, la cultura patriarcal que origina la cadena de violencia y desigualdades continúa reproduciéndose y festejándose. Urge terminar con el desconocimiento de la gravedad de los estereotipos, como “el campeón y la cocinera” o “el médico y la enfermera”, y de los emergentes grupos “antigénero”. La desigualdad es violenta y eficaz para que se mantenga la injusticia social, el subdesarrollo y el retraso en la salud de la mujer misma y el transgeneracional de varones y féminas bajo su cuidado.

La cultura machista y patriarcal naturalizada, incluso en dirigentes y medios de comunicación, masivamente influye en el comportamiento de las sociedades y fomenta la cadena de violencia, desde la verbal hasta los golpes, la violación y el feminicidio. Sectorialmente, el maltrato y tráfico de pacientes niñas y mujeres, y violencia obstétrica. Considerando los instrumentos de aprendizaje de ONU Mujeres, sería pertinente innovar con una alianza para que el personal de salud, funcionarios y todas las personas influyentes beneficien a la causa comprendiendo el significado de la violencia contra las mujeres.

En el campo de la salud, los programas Juana Azurduy y Mi Salud, y la ampliación del acceso gratuito a servicios por el SUS, permiten y permitirán a millones de mujeres y niñas gozar de una vida más plena, ejercer su derecho a decidir y tener un referente del Estado al que comunicar situaciones de violencia.

Felicitamos el liderazgo de la Cancillería boliviana en este esfuerzo de todos los sectores y naciones, la labor de agencias como UNFPA en Bolivia, que aportan evidencia para la acción y, frente a la mediocridad del discurso patriarcal predominante, la voz de unas todavía pocas bolivianas que se escucha fuerte, clara y disonante: aprendamos de ellas para ser más los que, “pensemos en igualdad, construyamos con inteligencia e innovemos para el cambio”.

* Representante de OPS/OMS en Bolivia.

Un trabajador independiente de 55 años, fumador y consumidor de gaseosas padece diabetes y recién se entera del problema cuando hay que amputarle un pie. El hospital está abarrotado, confluyen situaciones graves como ésta y otras que deberían atenderse en una posta sanitaria bien dotada. El sistema público no lo cubre y el trabajador afrontará gastos que llevarán a su familia a la pobreza. El caso ejemplifica problemas de Bolivia y de otros países: factores de riesgo rampantes, falta de promoción y prevención, barreras para el diagnóstico y para la solución temprana de problemas, población sin cobertura y mala articulación de las redes de salud que podrían resolver el 70% de los casos antes de llegar al hospital.

Otro ejemplo, una mamá gestando su noveno hijo fue a consulta por dolores de cabeza y náuseas. El médico del programa Mi Salud la examina, diagnostica preeclampsia y la deriva al hospital de segundo nivel de Villa Tunari. Hay que inducir el parto y por vivir en el territorio mojeño-trinitario llevaría seis horas en canoa, tres caminando y dos en vehículo; así que el traslado es en helicóptero. A los pocos días la mamá y su bebé regresan a Buen Pastor. Este es el modelo virtuoso que atiende a tiempo el problema y no deja a nadie atrás. Mi Salud atiende a 2,5 millones de personas en barrios de ingresos bajos y en las zonas de más difícil acceso en Bolivia. Con Mi Salud también llegaron el programa de inmunizaciones, los subsidios para el control prenatal y para el cuidado de adultos mayores.

El coordinador residente de las Naciones Unidas en Bolivia, Mauricio Ramírez Villegas, destacó que el país es el que más redujo la pobreza en toda la región, y ocupa el primer lugar en prosperidad compartida. Mejoraron las condiciones de vida, se triplicó el presupuesto en salud, se amplió el programa de inmunizaciones y los programas para atención de gestantes, niños, personas mayores y con discapacidad. La evolución de algunos indicadores de salud triplica al promedio de la región.

Los bolivianos construyeron las condiciones para lanzar en 2019 su Sistema Único de Salud (SUS) y resolver el problema de quienes carecen de acceso. El último proceso de reforma importante en salud en Bolivia se dio en 1983; esta oportunidad favorable probablemente no se repita por décadas. El Ministerio de Salud está anticipando la mitigación de riesgos de sobredemanda asociados a la ampliación de cobertura. Los expertos internacionales y nacionales de la OPS/OMS concluyeron que las propuestas son necesarias, ambiciosas, técnicamente sólidas y factibles en la gradualidad propuesta. Se alinean con la agenda 2030 y con la Estrategia de Salud Universal de la OPS/OMS.

La comunicación clara es imprescindible. Éstos son procesos conflictivos, pero percibimos consensos esenciales: en la necesidad de completar la cobertura, en programas preventivos y de acción temprana, y en hacer más eficiente el gasto previniendo el fraude. Pese a la ausencia de actores imprescindibles, que confiamos irán haciendo aportes al debate, vimos un diálogo abierto e inclusivo en los Encuentros por la Salud y la Vida: mandiles blancos, corbatas, ponchos, ojotas, cascos y polleras. Así debe ser. Hubo aportes innovadores y valiosos. El Ministro de Salud valora el diálogo y es necesario continuarlo especialmente con actores de interés o signo político opuesto como se viene dando.

Avances estructurales que demostraron eficacia no deben discontinuarse por cambios políticos, como ocurrió en los 90 con las Plataformas Itinerantes de Acción Social (PIAS). En particular es crítico que el Programa Mi Salud se equipe, amplíe, integre redes y se fortalezca como política de Estado que trascienda gestiones políticas.

Los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) suscribieron en 2014 la Estrategia de Salud Universal (ESU). Este compromiso implica asegurarse de que todas las personas tengan acceso a servicios de salud de acuerdo con sus necesidades y sin exponerse a dificultades financieras. Para tal efecto, busca aumentar particularmente la capacidad del primer nivel de atención articulado en redes integradas basadas en la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), la prevención, el diagnóstico y la reparación temprana, la participación comunitaria y los determinantes sociales.

La política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) es reconocida en la región como un ejemplo de los principios de APS, interculturalidad y del valor de la medicina tradicional ancestral. Es trascendental y auspicioso que en pocos años el programa Mi Salud haya podido implementar este programa en 310 municipios.

Se reconoce la aceleración de la reducción de la desnutrición, de la mortalidad infantil, de la pobreza, del analfabetismo y de la asimetría en la distribución de los ingresos, según muestran las estadísticas nacionales. Es destacable el aumento del gasto público en salud (cercano al 5% del PBI, de acuerdo con las estimaciones de las cuentas nacionales de salud de la OMS de 2017); lo que coloca a Bolivia en el tercio de países de las Américas que más redujeron el gasto directo de los hogares en salud. Las políticas que el Gobierno de Bolivia está implementando y la labor del personal de salud en estas áreas van en el camino correcto.

También hay que reconocer los esfuerzos de todos los niveles de gobierno y del personal de salud por resolver desafíos vinculados a la atención urgente de pacientes con enfermedades avanzadas, la calidad de la atención y del gasto, la mejora de la infraestructura y la dotación profesional de los establecimientos de salud para ampliar la cobertura de cuidados especializados, y la eliminación de los rezagos persistentes.

Para alcanzar una atención de salud universal se requieren transformaciones importantes, por ello saludamos que el Ministro de Salud haya impulsado un proceso de encuentros para canalizar ideas y hacer más inclusivo el diálogo. Será la oportunidad de analizar y cotejar aprendizajes. Por ejemplo, los programas de salud renal y de cirugías oftalmológicas, realizados con la cooperación de Cuba; y el de salud oral muestran las ventajas de eliminar el pago en el lugar de la atención para lograr la universalidad.

El diálogo abierto con todos los actores involucrados permitirá acuerdos esenciales para avanzar de manera gradual y sostenida para que los principios de la APS se apliquen en todas las redes de salud, a integrar subsistemas, mancomunar fondos, eliminar el pago en el lugar de atención, detener prácticas desleales de derivación de pacientes, cobros indebidos y la prescripción de tecnologías y medicamentos de costo injustificado que empobrecen a las personas y ponen en riesgo la sostenibilidad financiera de los sistemas de salud.

Es representante de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial  de la Salud (OPS/OMS) en Bolivia.

Tedros Adhanom Ghebreyesus, de Etiopía, será el próximo director General de la OMS. Coincidió con Carissa Etienne, directora de la OPS, en enfatizar el acceso universal a la salud como prioridad central. Bolivia suscribió la Estrategia de Salud Universal (ESU) en la OPS en 2014. Esta estrategia busca que todas las personas y comunidades accedan a todos los servicios de salud necesarios, sin discriminación, con compromiso comunitario y sin empobrecerse.

¿Vamos en ese camino?

En los últimos 11 años se reportan 1.007 establecimientos de salud construidos, 2.700 consultorios en los barrios, y un plan de construcción de 47 hospitales, un reactor de investigación y tres centros de medicina nuclear. En paralelo, el Estado boliviano se aboca a un plan de recursos humanos y a capacitar profesionales en sincronía con las obras. Es de los proyectos más ambiciosos encarados en Latinoamérica, y por lo inédito no va a estar exento de retos. Vale el esfuerzo. La inversión en salud motoriza a lo más elevado de la economía: el bienestar de la población, y empleo del más alto nivel profesional. Bolivia lo necesitaba, la capacidad de sus hospitales es menor que lo recomendable, y la obsolescencia afecta la atención y el bienestar de pacientes y del personal de salud.

Los hospitales no alcanzan: vivimos más, comemos mal, no nos movemos, nos enfermamos más y nos atendemos cuando es tarde, doloroso y caro. La inversión más efectiva es prevenir o diagnosticar temprano y que cada persona, familia y comunidad ejerza los derechos sobre su salud. La Constitución Política del Estado reconoce derechos fundamentales que determinan socialmente a la salud: como agua y alimentación, educación, vivienda. Los tres niveles de gobierno avanzaron en realizar estos derechos y se registran mejoras de las más significativas de las Américas en el aumento de la esperanza de vida, reducción de mortalidad infantil, desnutrición y enfermedades transmisibles, entre otros indicadores de salud.

El sistema único de salud universal, gratuita, equitativa, intracultural, intercultural, participativa, con calidad, calidez y control social planteado también en la Constitución es consistente con la ESU. Bolivia tiene en este punto una ventaja comparativa excepcional en el programa Mi Salud: retomando los principios de PIAAS de 1985, desplegó más de 2.700 consultorios gestionados con organizaciones territoriales de base. A cuatro años de iniciado, este programa cubre al 25% de los bolivianos y acerca servicios como nunca antes. Ejemplo: una mujer embarazada en Pucara que antes debía viajar dos horas para llegar a las tres de la mañana al hospital para pedir turno, y a veces llegaba y no había fichas, vimos que ahora se atiende a pocas cuadras o en su casa. Caminando un poco se ve que es la generalidad de los casos. Nuestro reconocimiento a los bolivianos y a la cooperación cubana, es un modelo para el mundo.

Es el camino correcto si se abordan los determinantes, se cuenta con un primer nivel de atención bien orientado y un plan con fondos para la alta complejidad. ¿Se puede pagar? Bolivia es de los países que más incrementó el presupuesto y la cobertura de salud. A 2005, 27,9% de los bolivianos tenía algún tipo de cobertura, a la fecha superaría al 65,7%, contando la seguridad pública nacional, la seguridad social y una proporción de atendidos por el programa Mi Salud: 135,5% de aumento, sin contar los seguros de salud subnacionales. Sin embargo, comparando con la región es poco, falta cobertura poblacional, de prestaciones y financiera. Aumentar el presupuesto implica un reto fiscal y un riesgo de despilfarro.

En el mundo los sistemas de asistencia sanitaria malgastan mucho dinero por errores, fraude y por la atención tardía de problemas que a tiempo se resuelven a bajo costo. El llamado de la Ministra de Salud al que se sumó la OPS para que cese el fraude en la derivación de pacientes, cobros indebidos, y prescripción de tecnologías y medicamentos de costo injustificado debe ser causa de todos. No puede esto quedar fuera de la discusión, pues es el problema sustantivo de Bolivia y de otros países.

Tampoco hay que confundir a la minoría perpetradora con los profesionales de salud probos y capaces que en cada rincón del país cuidan nuestra salud. Éstos conocen los problemas del día a día mejor que nadie y deben ser participantes del cambio tanto como los usuarios, colegios profesionales, universidades y academia bajo la rectoría nacional, departamental y municipal.

Por ello es oportuno que Bolivia ordene los subsistemas, fiscalice efectivamente y discuta de manera amplia su marco de salud. Eso plantea el ente rector y genera fricciones tal como ocurre en los países que emprendieron procesos similares. Un diálogo abierto e inclusivo, confrontando ideas y no personas, permitirá encontrar consensos para lograr el cuidado de la salud para y por todos los bolivianos.