Voces

martes 14 jul 2020 | Actualizado a 05:55

Respiradores – ventiladores

En salud no se puede tomar decisiones sin el análisis de quienes tienen el conocimiento técnico y científico

/ 4 de junio de 2020 / 05:27

El caso de la compra de respiradores (ventiladores) para terapia intensiva merece algún comentario. En principio, parece ser que se tomaron decisiones tal vez un tanto apresuradas y sin la necesaria consulta con las instancias que tienen el conocimiento técnico y de manejo de tales aparatos médicos, como son, por ejemplo, la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva o la Sociedad Boliviana de Anestesia y Reanimación.

La ventilación mecánica, como se llama en medicina al uso de medios externos para permitir que pacientes gravemente enfermos, como ocurre con la COVID-19, puedan seguir respirando, es una técnica médica extremadamente compleja que requiere no solo de aparatos de alta sofisticación tecnológica sino de personal cualificado, formado y entrenado, a veces durante largos periodos de aprendizaje como especialistas.

Los intensivistas y los anestesistas reanimadores tienen en los respiradores los instrumentos más idóneos para el manejo terapéutico de pacientes cuyos pulmones ya no son capaces por sí mismos de efectuar el necesario y vital intercambio de gases, siempre, claro está, que los aparatos con los que cuenten sean efectivamente idóneos y ofrezcan las prestaciones necesarias para poder dar un buen servicio. La pregunta cae por su propio peso: ¿por qué entonces el gobierno no consultó, como hubiera sido lógico, a este grupo de profesionales antes de tomar ninguna determinación en la compra de estos equipos?

Si los aparatos adquiridos no cumplen con los estándares mínimos necesarios para el buen manejo de pacientes graves, puede darse el caso de que en lugar de beneficiar a los pacientes se les produzca más daño. Por ejemplo, la guía para la construcción de urgencia de aparatos de ventilación mecánica, publicada en abril del presente año por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido, dice: “Es probable que un ventilador con especificaciones más bajas que (las mínimas aceptables) no proporcione ningún beneficio clínico y podría conducir a un mayor daño, lo que sería inaceptable para los médicos”; que es exactamente lo mismo que manifiesta nuestra Sociedad Boliviana de Intensivistas.

Los aparatos comprados por el gobierno de nuestro país no es que no sirvan, el problema es que tienen una utilidad limitada, pues técnicamente están construidos como unidades de “ventilación de emergencia”, es decir, son para un uso circunstancial, transitorio y por períodos de tiempo cortos, como puede ser, por ejemplo, el uso momentáneo mientras se espera trasladar a un paciente a un centro en el que se disponga de un aparato de ventilación adecuado a las necesidades de tratamiento intensivo. Estamos hablando de un uso por algunas horas o, como máximo, uno o dos días.

Más allá de esto, el riesgo al que exponemos al paciente aumenta de manera exponencial. Esos aparatos de “ventilación de emergencia” también sirven, por supuesto, para el propio traslado de los pacientes, y poco más. Debemos recordar que los pacientes que padecen cuadros pulmonares graves por causa de la COVID-19 a veces requieren ventilación mecánica durante semanas o incluso meses, como se ha podido comprobar en pacientes tratados en sistemas sanitarios como el italiano o el español, lo cual, por supuesto, no es posible con los aparatos comprados en Bolivia.

En cuestiones de salud no se puede improvisar o simplemente dar a entender que “se está haciendo algo”. El resultado de la toma de decisiones del gobierno, sin el preceptivo análisis por parte de quienes tienen el conocimiento técnico y científico de las actuaciones médicas imprescindibles y vitales, no solo puede resultar desastroso, sino que puede llevar a la siempre lamentable pérdida de vidas humanas, al daño personal infligido a pacientes que confiados se ponen en manos del sistema y al descrédito del propio sistema sanitario.

Alfonso Bilbao Liseca, médico anestesiólogo

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¿Hay tratamiento para la COVID-19?

La diferencia entre uno y otro es tecnológica.

/ 12 de junio de 2020 / 06:02

Mientras arrecia en el país la implacable acometida de la COVID-19, hemos podido comprobar cómo afloran todas las carencias que nuestro sistema sanitario arrastra desde siempre y también cómo, junto a voces autorizadas y sensatas que recomiendan y ponen en práctica terapias adecuadas, basadas en criterios científicos desarrollados a medida que avanzaba la pandemia; van apareciendo expertos en “tratamientos” inverosímiles. Desde el uso de fármacos y cócteles de medicamentos sin ninguna base farmacológica, médica o científica, al consumo de alcohol; antibióticos y potingues de toda clase o incluso sugerencias de tratamientos, dictadas como “mensajes divinos” al oído de lunáticos, que garantizan “curas milagrosas”, son propuestas curativas para la COVID-19.

Si algo debe quedar claro es que, a día de hoy, no hay cura específica para la enfermedad; la casi totalidad de los medicamentos indicados y administrados a pacientes que la padecen, son terapias en cierta forma experimentales. Aun así, deben estar sostenidas por bases científicas, farmacológicas o genéticas. Por otra parte, cada fase de la COVID-19 precisa diferentes enfoques. Con resultados  modestos y en fase temprana de la enfermedad, se indican antivirales de uso común en el tratamiento de otras patologías como el ébola o el VIH. La cloroquina y su derivado la hidroxicloroquina se han mostrado ineficaces en todos los estudios realizados hasta ahora, aunque sin aumentar las complicaciones como se dijo en alguna revista médica de prestigio. La Ivermectina solo actúa in vitro, es decir fuera del organismo, y a concentraciones imposibles de alcanzar en personas vivas.

Respecto al “suero hiperinmune”, la última panacea tras la cual van a la caza personas que buscan alguna esperanza de cura para sus seres queridos, que se sepa, no está disponible en Bolivia. Sí lo está, aunque de manera limitada, el suero o plasma de personas convalecientes. Ambos, el “suero hiperinmune” y el plasma de convalecientes, en teoría también serían útiles pero solo en fase inicial ya que actuarían neutralizando el virus. La diferencia entre uno y otro es tecnológica. El suero o plasma hiperinmune proviene de la sangre de personas que han pasado la COVID-19 y que, como consecuencia de ello, han desarrollado anticuerpos protectores neutralizantes del virus. Es un preparado a partir de plasma de varias personas tras un proceso de separación de la parte líquida y celular de la sangre. Una vez obtenido dicho plasma sin células, de varios donantes, se procede a inactivar cualquier virus, bacteria o patógeno que pudiera contener y a continuación la porción de plasma con anticuerpos se somete a procesos de purificación y concentración hasta conseguir un producto de alta pureza con concentración de anticuerpos titulable o conocida. No requiere determinación de tipos sanguíneos por lo que puede administrarse a pacientes con cualquier grupo sanguíneo. La dosis de suero hiperinmune es de 2 a 10 mililitros.

La otra opción, la terapia con plasma de convalecientes, sigue el mismo proceso inicial del plasma hiperinmune, se separan las células y la parte líquida de la sangre de un solo donante seleccionado según protocolo. El escrutinio de posibles enfermedades del donante como hepatitis B o C, varicela, VIH (sida), sífilis o cualquier otra enfermedad transmisible normalmente se hace antes de la donación. Las unidades obtenidas no suelen ser sometidas a procesos de reducción de patógenos. Además, para poder ser administrado, siempre se debe respetar la compatibilidad sanguínea de plasma y receptor. Cada donante tiene una concentración diferente de anticuerpos y la dosis de plasma de convaleciente suele ser de 200 ml.  Se desconoce la eficacia del uso de estos preparados, tanto del plasma de donante como del suero hiperinmune, siendo una vez más, consideradas terapias experimentales.

En fase avanzada de la enfermedad, cuando la replicación viral desciende, el problema grave ya no es el virus sino la “tormenta inflamatoria” que produce el sistema inmunológico del paciente en respuesta al virus. En esta fase, el uso de inmunomoduladores o inmunosupresores como los corticoides, proscritos en fase temprana, o medicamentos biológicos usados en la artritis reumatoide para suprimir el sistema inmunitario, podrían ayudar a controlar la respuesta inflamatoria.

Las autoridades tienen la obligación de parar la interminable serie de despropósitos que son los tratamientos que ponen en peligro la salud y la vida de nuestros compatriotas. El ensimismamiento con sus propios problemas y proyectos de poder, no justifican la falta de protección a la ciudadanía ni la no intervención con medidas adecuadas para evitar daños al pueblo.

Alfonso Bilbao Liseca, médico anestesiólogo

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Coronavirus: las pruebas

Ninguna de las llamadas pruebas rápidas es capaz de detectar la presencia del virus en fase temprana, lo cual resulta fundamental para contenerlo

/ 23 de abril de 2020 / 06:39

El debate sobre las pruebas de detección del virus SARS-CoV-2, causante de la grave enfermedad llamada COVID-19, inunda los medios de información de masas, televisión, periódicos y redes sociales. Todos tenemos una opinión respecto a las dichosas pruebas y queremos hacernos oír, pero quizás vale la pena preguntarnos ¿y si dejamos hablar a los expertos? ¿Quizás ellos saben más y algo mejor que nosotros cuáles son las alternativas más idóneas para manejar correctamente la situación actual con el menor daño posible a la salud de nuestros conciudadanos?

Oigamos lo que dice la Organización Mundial de la Salud (OMS) en varios informes emitidos desde que comenzó la crisis del coronavirus. Dichos informes están basados y avalados tanto por el criterio científico de sus propios técnicos como por la investigación de cientos de laboratorios a lo largo y ancho del mundo. Intentemos resumirlos en pocas palabras, aunque desafortunadamente, en aras de la precisión, hay que usar algunos términos técnicos.

Hay varios tipos de pruebas para la detección del virus de la COVID-19. La llamada Reacción en cadena de polimerasa (PCR, por en sus siglas en inglés) es la prueba estándar, la más fiable y en realidad la única que sin objeciones es recomendada por la OMS para el diagnóstico y manejo clínico de los casos. Esta prueba, basada en la presencia del SARS-CoV-2 en vías aéreas superiores (nariz y garganta), tiene una muy alta sensibilidad al detectar prácticamente todos los casos de personas que están infectadas con el virus. También tiene muy alta especificidad, lo cual significa que la prueba sale negativa entre quienes no están infectados; es decir, que no tienen el virus.

Entre las otras pruebas, las llamadas rápidas, una (a) está basada en la detección del antígeno, o sea en la presencia de proteínas propias del virus de la COVID-19; y la otra (b), en la presencia de anticuerpos en nuestra sangre. Los anticuerpos son unas moléculas formadas por nuestro organismo para intentar defendernos de la enfermedad. ¿Cuál es la diferencia entre estos dos tipos de pruebas? La prueba estándar (PCR) es la única capaz de detectar en fase temprana (un día después de la exposición y el contagio) la presencia del virus en las vías aéreas de las personas infectadas. Permite identificar muy pronto a quienes tienen el virus o a quienes han estado en contacto con personas contagiadas. Al identificar pronto a aquellos que tienen el virus y a sus contactos, podemos tomar medidas para proteger a la comunidad, mediante confinamiento, hospitalización, etc.

Es importante recordar que, tras el contagio, las personas permanecen sin síntomas al menos los primeros cinco días, antes de que surja sequedad en la garganta, malestar general, fiebre, tos, etc. Durante este tiempo, estas personas suelen hacer una vida normal, y por tanto, pueden infectar a otros. De ahí la superlativa importancia de detectar la enfermedad en fase temprana y del  confinamiento de la población. Ninguna de las llamadas pruebas rápidas es capaz de detectar la presencia del virus en fase temprana (primeros cuatro o cinco días).

La eficacia de la prueba de antígeno, prueba (a), depende de varios factores, que incluyen el tiempo de comienzo de la enfermedad, la concentración de virus, el procesamiento y otros. Con base en experiencias anteriores, por ejemplo con el virus de la influenza, se podría esperar una sensibilidad entre un 34% y un 80%. Esto significa que un gran número de pacientes pudieran considerarse no infectados cuando en realidad sí lo están. La otra prueba rápida es aún más tardía, ya que depende de la presencia de anticuerpos. Estos anticuerpos no comienzan a aparecer sino a partir de la segunda semana después del inicio de los síntomas, pudiendo aún ser más tardíos dependiendo de factores como el estado inmunológico de la persona y otros. Estas pruebas rápidas (de anticuerpos) en realidad podrían realizarse solo en la fase de recuperación. Este último criterio es la razón principal por la que la OMS no las considera muy útiles para prevenir o interrumpir la transmisión de la enfermedad, y tampoco para poner en marcha actuaciones clínicas efectivas. Sin embargo, las pruebas rápidas tienen mucha utilidad en la investigación epidemiológica, para determinar el grado de afectación del conjunto de la población y para hacer el seguimiento de los que se recuperan tras haber pasado la enfermedad.

Alfonso Bilbao Liseca, médico anestesiólogo.

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Coronavirus: las pruebas

Ninguna de las llamadas pruebas rápidas es capaz de detectar la presencia del virus en fase temprana, lo cual resulta fundamental para contenerlo

/ 21 de abril de 2020 / 06:16

El debate sobre las pruebas de detección del virus SARS-CoV-2, causante de la grave enfermedad llamada COVID-19, inunda los medios de información de masas, televisión, periódicos y redes sociales. Todos tenemos una opinión respecto a las dichosas pruebas y queremos hacernos oír, pero quizás vale la pena preguntarnos ¿y si dejamos hablar a los expertos? ¿Quizás ellos saben más y algo mejor que nosotros cuáles son las alternativas más idóneas para manejar correctamente la situación actual con el menor daño posible a la salud de nuestros conciudadanos?

Oigamos lo que dice la Organización Mundial de la Salud (OMS) en varios informes emitidos desde que comenzó la crisis del coronavirus. Dichos informes están basados y avalados tanto por el criterio científico de sus propios técnicos como por la investigación de cientos de laboratorios a lo largo y ancho del mundo. Intentemos resumirlos en pocas palabras, aunque desafortunadamente, en aras de la precisión, hay que usar algunos términos técnicos.

Hay varios tipos de pruebas para la detección del virus de la COVID-19. La llamada Reacción en cadena de polimerasa (PCR, por en sus siglas en inglés) es la prueba estándar, la más fiable y en realidad la única que sin objeciones es recomendada por la OMS para el diagnóstico y manejo clínico de los casos. Esta prueba, basada en la presencia del SARS-CoV-2 en vías aéreas superiores (nariz y garganta), tiene una muy alta sensibilidad al detectar prácticamente todos los casos de personas que están infectadas con el virus. También tiene muy alta especificidad, lo cual significa que la prueba sale negativa entre quienes no están infectados; es decir, que no tienen el virus.

Entre las otras pruebas, las llamadas rápidas, una (a) está basada en la detección del antígeno, o sea en la presencia de proteínas propias del virus de la COVID-19; y la otra (b), en la presencia de anticuerpos en nuestra sangre. Los anticuerpos son unas moléculas formadas por nuestro organismo para intentar defendernos de la enfermedad. ¿Cuál es la diferencia entre estos dos tipos de pruebas? La prueba estándar (PCR) es la única capaz de detectar en fase temprana (un día después de la exposición y el contagio) la presencia del virus en las vías aéreas de las personas infectadas. Permite identificar muy pronto a quienes tienen el virus o a quienes han estado en contacto con personas contagiadas. Al identificar pronto a aquellos que tienen el virus y a sus contactos, podemos tomar medidas para proteger a la comunidad, mediante confinamiento, hospitalización, etc.

Es importante recordar que, tras el contagio, las personas permanecen sin síntomas al menos los primeros cinco días, antes de que surja sequedad en la garganta, malestar general, fiebre, tos, etc. Durante este tiempo, estas personas suelen hacer una vida normal, y por tanto, pueden infectar a otros. De ahí la superlativa importancia de detectar la enfermedad en fase temprana y del  confinamiento de la población. Ninguna de las llamadas pruebas rápidas es capaz de detectar la presencia del virus en fase temprana (primeros cuatro o cinco días).

La eficacia de la prueba de antígeno, prueba (a), depende de varios factores, que incluyen el tiempo de comienzo de la enfermedad, la concentración de virus, el procesamiento y otros. Con base en experiencias anteriores, por ejemplo con el virus de la influenza, se podría esperar una sensibilidad entre un 34% y un 80%. Esto significa que un gran número de pacientes pudieran considerarse no infectados cuando en realidad sí lo están.

La otra prueba rápida es aún más tardía, ya que depende de la presencia de anticuerpos. Estos anticuerpos no comienzan a aparecer sino a partir de la segunda semana después del inicio de los síntomas, pudiendo aún ser más tardíos dependiendo de factores como el estado inmunológico de la persona y otros. Estas pruebas rápidas (de anticuerpos) en realidad podrían realizarse solo en la fase de recuperación. Este último criterio es la razón principal por la que la OMS no las considera muy útiles para prevenir o interrumpir la transmisión de la enfermedad, y tampoco para poner en marcha actuaciones clínicas efectivas. Sin embargo, las pruebas rápidas tienen mucha utilidad en la investigación epidemiológica, para determinar el grado de afectación del conjunto de la población y para hacer el seguimiento de los que se recuperan tras haber pasado la enfermedad. 

Alfonso Bilbao Liseca, médico anestesiólogo.

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Covid-19 en Bolivia

Mantener el aislamiento no es una opción, es una necesidad absoluta y vital para nosotros, nuestra familia y el resto de la sociedad

/ 5 de abril de 2020 / 06:55

Bolivia, como sabemos, tiene uno de los más precarios sistemas sanitarios de América del Sur. Esto no es culpa de nadie y lo es de todos. Nunca, ni en regímenes dictatoriales ni democráticos, hemos podido ponernos de acuerdo para crear un auténtico, operativo y eficiente sistema público de salud. Hemos dejado gran parte de esa tarea nacional, que concierne a todos los bolivianos, en manos de iniciativas e intereses privados, en los que priman el lucro por encima del servicio a la comunidad.

Un sistema con tantas debilidades sistémicas, valga la redundancia, no está en absoluto preparado para afrontar la crisis que se le viene encima. Decir, como hemos escuchado de boca de algún responsable político, que Bolivia está “preparada para contener el brote de la enfermedad”, retrata desconocimiento respecto a la gravedad de la pandemia desatada por el coronavirus Covid-19, y pocos escrúpulos en algunos “servidores públicos” a la hora de informar a la población sobre temas que atañen muy seriamente a la seguridad de todos y a la vida misma de la ciudadanía.

¿Qué hacer entonces? Primero y lo principal: no banalizar. La amenaza es muy grave y real, y está golpeando con furia inusitada a países con sistemas avanzados de cobertura universal en el área de la salud. En segundo lugar tenemos que estar conscientes de que nuestro sistema de salud no tiene capacidad de protegernos, lo cual nos lleva a la tercera y más importante consideración: debemos autoprotegernos. ¿Cómo lo hacemos? El principal y casi único mecanismo de protección social y de autoprotección para evitar enfermar o que el virus se extienda es el aislamiento y el distanciamiento social, medidas que consisten en evitar todo contacto innecesario con personas fuera de nuestro entorno familiar. La mejor manera de hacerlo es quedarse en casa hasta que pase el peligro; aislarse hasta que las autoridades informen de que la epidemia ha remitido.

Mantener el aislamiento no es una opción, es una necesidad absoluta y vital para nosotros, nuestra familia y el resto de la sociedad. Si tenemos necesidad de salir de casa, por razones de trabajo en sectores que presten servicios esenciales; o hacer compras en  mercados, supermercados, farmacias u otras razones urgentes, hay que usar protección: barbijos, guantes y proteger los ojos. El virus penetra en nuestro organismo por vía aérea (nariz y boca), pero también puede hacerlo por los ojos. El aislamiento y distanciamiento social son la base sobre la que se asienta el mecanismo principal de protección de toda la ciudadanía. Si no lo hacemos, lamentablemente las consecuencias podrían ser catastróficas, como ya lo estamos viendo en Italia, España o Estados Unidos, países con una organización social y sistemas sanitarios mejores que el nuestro.

La principal característica del coronavirus es su infectividad, su capacidad de transmitirse de humano a humano con mucha facilidad. Su expansión, como una llamarada, se ha extendido rápidamente por todo el mundo. Estar en contacto, sin protección, con personas infectadas aunque no tengan síntomas significa una muy alta probabilidad de contagiarnos. De ahí la importancia del aislamiento y la protección.

Además del aislamiento, sobre todo cuando por necesidad salimos de casa, es necesario lavarse las manos con frecuencia. Evitar tocarnos la cara porque podemos autocontaminarnos si nuestra mano está contaminada. Debemos evitar a toda costa reuniones de personas. Los locales públicos (mercados, farmacias, etc.) deben limitar el número de personas que ingresan en los mismos para evitar contactos o cercanía entre personas. Por un tiempo, debemos olvidarnos de nuestras buenas costumbres sociales, incluidos el apretón de manos, los abrazos o los saludos con besos. Esta crisis traerá una transformación a toda la sociedad, pero de momento lo importante es que demostremos responsabilidad personal, solidaridad con nuestros compatriotas y compromiso con nuestro país. Quédate en casa.

Alfonso Bilbao Liseca es médico anestesiólogo.

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